Verkiezingen 2014 - Ouderenzorg: Naar een betaalbare ouderenzorg via slimme solidariteit en concurrentie

Een verstandig debat over het financieringsmodel is meer dan noodzakelijk.  Itinera kiest voor een systeem van slimme solidariteit waarbij het beleid niet meer moet doen voor iedereen, maar dat iedereen in staat moet stellen meer voor zichzelf te doen. De gemiddeld 20 jaar die 65-plussers nog in relatief goede gezondheid zullen kunnen doorbrengen moet worden gezien als een continuüm, een boog die geleidelijk aan doorgroeit van meer welzijnsgericht naar meer zorggericht. Ouderenzorg moet worden gezien als een proces. Die continuïteit missen we nu, we kennen enkel de eindfase van het ouder worden. Wat we moeten vermijden is een standaardformule waarbij iedereen wordt opgesloten in één zorgpakket. Dit zou de economische opportuniteit van de oudere als consument in de kiem smoren. De betaalbaarheid moet in de eerste plaats gegarandeerd worden voor de zwakkere ouderen door een optimale bescherming op basis van solidariteit te voorzien. We mogen de economische groeibiotoop niet gaan versmachten, maar net meer zuurstof geven. Solidariteit is vanuit ons perspectief geen synoniem voor egalitarisme of collectivisme. We zullen moeten kiezen voor de diversificatiestrategie om de stijgende zorguitgaven via een brede variëteit van bronnen te kunnen blijven dekken. Private investeringen zullen daarbij moeten worden aangemoedigd. Burgers kunnen fiscaal geprikkeld om meer voorafbetalingen in te bouwen. Aanvullende verzekeringen en sparen moeten een groter aandeel krijgen in de totale pakket. In een open en gelijk speelveld zijn alle zorgverzekeraars vrij een eigen pakket samen te stellen. Via dit pakket van basis- en aanvullende zorgen moeten ze kunnen bewijzen dat ze, in onderlinge concurrentie, de beste keuze zijn wat betreft kwaliteitsvolle en betaalbare risicodekking. De toekomstige financiers dienen zelf financieel daadwerkelijk geresponsabiliseerd te worden voor zowel kwaliteit als betaalbaarheid.

“Er zullen fundamentele keuzes moeten worden gemaakt die een breed gedragen publiek debat vragen met alle betrokken partners binnen de lokale context van ons land.”

De sociale zekerheid is een tanker in zwaar weer die eigenlijk virtueel failliet is. Meerdere knipperlichten wijzen erop dat het huidige financieringssysteem van zorg haar limieten heeft bereikt. Daarom moeten we durven vooruit te denken en vanuit een positieve houding zoeken naar alternatieven waar de goede eigenschappen van het huidige systeem aangevuld worden met mogelijke oplossingen. Dit zal niet eenvoudig zijn gezien de sterk geïdeologiseerde standpunten en de grote belangen in de bestaande starre verzuiling van het zorgaanbod. Er zullen fundamentele keuzes moeten worden gemaakt die een breed gedragen publiek debat vragen met alle betrokken partners binnen de lokale context van ons land. Dit mag niet langer uitgesteld worden. We kunnen dit ook niet overlaten aan het huidige overlegmodel gezien de belangenvermenging bij de gesprekspartners en het persoonlijke voordeel dat ze halen uit het huidige systeem. Het ontbreekt de zorgsector aan een structureel overlegorgaan dat alle betrokken partijen verenigt.

Elke discussie over een financieringsmodel voor zorg heeft de neiging om van het middel het doel te maken. Het gaat dan meteen niet meer over wat men wil bereiken, maar over hoe men wil financieren. Het ontstaan van de bescheiden Vlaamse Zorgverzekering is daarvan een mooi voorbeeld. Voor Itinera komen de doeleinden eerst:

• Het realiseren van een continuüm aan diensten en producten dat mee evolueert met het verouderingsproces en dus verschillende zorgfases kan dienen.
• Het maximaal toelaten van keuze en autonomie bij de senior.
• Het garanderen van open en eerlijke concurrentie tussen diverse zorgaanbieders en verzekeraars.
• Het kunnen omarmen van dure innovaties die geleidelijk goedkoper en beschikbaar worden voor iedereen.

Itinera heeft alvast een voorzet gegeven door de voor- en nadelen van zes verschillende scenario’s te onderzoeken: (1) een uitbreiding via publieke sociale bijdragen, (2) een uitbreiding via belastingen als bron van subsidies voor zorgaankoop, (3) een uitbreiding via aanvullende of vervangende verzekeringen, (4) een uitbreiding via sparen (vb. health savings account, Singapore), (5) een uitbreiding via eigen bijdragen van de patiënt en/of remgeld, en (6) een uitbreiding via ontlenen en/of privé-investeringsmiddelen[1].

“We mogen de economische groeibiotoop niet gaan versmachten, maar net meer zuurstof geven.”

Het is duidelijk dat er op dit moment geen pasklaar antwoord is. De verschillende scenario’s kennen allen hun voor- en nadelen. Het bestaande financieringsmodel wordt momenteel gekenmerkt door een mix van een hoog aandeel sociale bijdragen en belastingen, een hoog aandeel eigen bijdragen/remgeld, en een laag aandeel aanvullende verzekering en sparen. Het staat voor ons buiten kijf dat een verdere uitbreiding van dit sociaal zekerheidsmodel op de middellange termijn onbetaalbaar wordt. Het ‘pay-as-you-go’ systeem waarbij de inkomende middelen onmiddellijk benut worden om de gelijktijdige zorgnoden te dekken, heeft zijn limieten bereikt gezien we op dit moment de tekorten al serieus dienen bij te sturen via belastingen. Uitbreiding van de belastingen is ook al niet realistisch in een land dat internationaal moet concurreren en al tot de wereldtop in belastingdruk behoort. Een uitbreiding van de remgeld strategie is niet succesvol gebleken in het omkeren van de groei in zorguitgaven. Dit instrument remt te weinig af voor diegene die het kunnen betalen. Het remt daarentegen wel over de ganse lijn consumptie af voor diegene die het niet kunnen betalen, los van het al dan niet verantwoorde karakter van zorg. Dit beperkt de financiële toegankelijkheid en leidt een gezondheidssysteem op twee snelheden. Wat we moeten vermijden is dat iedereen wordt opgesloten in één zorgpakket, bijvoorbeeld alles via de Vlaamse Zorgverzekering. Het zou merkwaardig zijn om te vertrekken vanuit de vaststelling dat de sociale zekerheid, wat ouderenzorg betreft, tekort schiet, om dan een parallel sociaal zekerheidssysteem “light” in het leven te roepen. Dit zal geen voldoende antwoord bieden om de toekomstige zorgnoden effectief te kunnen opvangen. We mogen er geen standaardformule op kleven. Dit zou de economische opportuniteit van de oudere als consument in de kiem smoren9.

“Solidariteit is vanuit ons perspectief geen synoniem voor egalitarisme of collectivisme.”

Vanuit beleidsstrategie moeten we er voor kiezen om de autonomie van de ouderen alle kansen te geven en stoppen met ouderenzorg uitsluitend te bekijken door het prisma van de sociale zekerheid9. Solidariteit is vanuit ons perspectief geen synoniem voor egalitarisme of collectivisme. Mensen leven hun hele actieve leven in grote verschillen van verscheidenheid. Wie in de zorgfase van het leven plots voor iedereen gelijkheid en uniformiteit betracht zal de samenleving opzadelen met een draconisch vergrijzingsproject. Wij kiezen voor een systeem van slimme solidariteit waarbij het beleid niet meer moet doen voor iedereen, maar dat iedereen in staat moet stellen meer voor zichzelf te doen. We moeten niet de vraag stellen hoeveel het individu bereid is maximaal aan gezondheid uit te geven, maar vooral hoeveel gezondheid door de overheid gefinancierd moet worden. Het zijn in de eerste plaats de zwakkere ouderen bij wie de betaalbaarheid gegarandeerd moet worden. Dit vergt een bepaling van wat minimale zorggaranties zijn. Voor de overige ouderen moet een systeem ontwikkeld worden dat hen toelaat gemakkelijk, efficiënt en zonder te veel risico te lopen zelf een deel van hun oude dag veilig te stellen. Ouderen die een hogere prijs voor een dienst willen betalen, mogen die mogelijkheid niet ontnomen worden. Dit zou het economische potentieel net gaan beknotten.

“De afgeschermde markt dient verder vrijgemaakt te worden om keuzevrijheid en efficiëntie aan te moedigen.”

We zullen moeten kiezen voor een coherent systeem waarin verschillende financieringsmodaliteiten geïntegreerd worden om de stijgende zorguitgaven via een brede variëteit van bronnen te kunnen blijven dekken16. De kunst zal zijn om de diverse scenario’s onderling zo te combineren dat de voordelen van het ene, de nadelen van het andere ongedaan helpen maken, en dat de voordelen elkaar versterken. We zullen dus moeten kiezen voor de diversificatiestrategie die internationaal in verschillende landen reeds wordt gebruikt.

Het systeem dient opgebouwd te worden via een goede publiek-private samenwerking. De overheid zal het niet kunnen klaarspelen zonder meer persoonlijke financiële verantwoordelijkheid. Zeker is dat we allemaal ouder worden en daardoor op bijkomende diensten een beroep zullen moeten doen. Minder zeker is hoe zwaar onze afhankelijkheid wordt. De zeer waarschijnlijke zorgkosten horen eerder thuis in een al dan niet verplicht spaarsysteem. Verzekeringsproducten zullen in eerste instantie de onvoorspelbare zorgkosten moeten dekken. Private investeringen zullen moeten worden aangemoedigd. Burgers worden fiscaal geprikkeld om meer voorafbetalingen in te bouwen. Aanvullende verzekeringen en sparen moeten een groter aandeel krijgen in de totale pakket. Dit wordt dan gecombineerd met een gerichte regulering via risicoverevening om de potentiële risico’s (averechtse selectie en risicoselectie) te voorkomen. De huidige (en nieuwe) actoren zullen daarop hun toekomstig aanvullend aanbod moeten hertekenen indien ze hun producten willen laten aansluiten op de grootste maatschappelijke noden van meer ouderenzorg en zorg voor chronisch zieken. We zullen niet voorbij kunnen aan een uitbreiding van bijdrageverplichtingen, via de combinatie van diverse scenario’s. Echter, indien er meer van ons wordt gevraagd, verwachten we in ruil geen eenheidsworst, geen gebrek aan transparantie en geen afscherming van deelmarkten die ertoe kunnen leiden dat de financiële beheerders de middelen inefficiënt besteden16.

We kiezen voor een systeem van openheid en meer concurrentie. De afgeschermde markt dient verder vrijgemaakt te worden om keuzevrijheid en efficiëntie aan te moedigen. Elke potentiële aanbieder moet worden toegestaan om de algemene ziekteverzekering aan te bieden, om aan eender wie een aanvullende verzekering aan te bieden en om een collectieve verzekering aan te bieden. De zorgverzekeraars zijn daarbij vrij om naar de burger toe een eigen pakket samen te stellen. Via dit pakket van basis- en aanvullende zorgen moeten ze dan kunnen bewijzen dat ze, in onderlinge concurrentie, de beste keuze zijn wat betreft kwaliteitsvolle en betaalbare risicodekking. De toekomstige financiers dienen daarbij zelf financieel daadwerkelijk geresponsabiliseerd te worden voor zowel kwaliteit als betaalbaarheid. Via managed competition en instrumenten zoals selectieve contracting, kwaliteitsprikkels, het monitoren op adequate inzet van middelen, enz. wordt de zorgverzekeraar aangezet tot doelgerichte prestaties, en kan deze op zijn beurt bij zorgaankoop hetzelfde aanmoedigen bij de zorgverstrekkers. Remgeld voor patiënten moet verschuiven naar een remgeld gekoppeld aan niet-kosteneffectieve, onverantwoorde zorg. Innovatieve financieringsmechanismen zoals een health savings account moeten verder onderzocht worden binnen een Belgische context, maar bieden interessante perspectieven.

[1] Van Herck P., Van de Cloot I. (2012). Op zoek naar antwoorden op de uitdaging van betaalbaarheid van zorg: Scenario’s van hervorming van het financieringsmodel. Analyse Itinera Institute. Beschikbaar op www.itinerainstitute.org.