Verkiezingen 2014 - Gezondheidszorg: Toegevoegde waarde centraal in het betalingssysteem van artsen en ziekenhuizen

Het huidige betalingssysteem is toe aan hervorming. Itinera pleit voor een betalingssysteem dat op kwaliteit en meerwaardecreatie steunt. Wie goede zorgresultaten bereikt, wordt beloond; anderen geprikkeld om beter te doen. Hervorm de nomenclatuur en combineer betaling per prestatie met voorafgaande financiering voor planbare zorg, all-in betaling voor langdurige zorg, steeds gepaard met kwaliteitsbeloning.

Het huidige betalingssysteem heeft zijn merites bewezen in het opbouwen van een modern en hoogtechnologisch zorgaanbod. Het prikkelt tot toename van zorgvolume en de tijdigheid van zorg vaart er wel bij. Ondernemerschap en klinische innovatie worden geprikkeld, met snelle adoptie van nieuwe technologieën. Daar de nadruk vooral ligt op technische prestaties, heeft het de uitbouw van een sterk gespecialiseerde acute zorg ondersteund. Doordat de patiënt kan kiezen, heeft het een gezonde dosis van concurrentie en een cultuur van patiëntvriendelijkheid in het Belgische gezondheidssysteem gebracht, die internationaal wordt erkend. Toch heeft het een aantal nadelen. Zo werkt het overconsumptie in de hand wat kan leiden tot onaangepastheid van zorg en verspilling van middelen. Het zorgt voor een geïsoleerde benadering en stimuleert niet tot noodzakelijke samenwerking en coördinatie van zorg. Daardoor ligt het niet in de lijn met de doelstellingen tot integrale zorg. Meer tijdsintensieve, intellectuele prestaties worden minder beloond. De fameuze RIZIV-nomenclatuur, die de tarieven van artsenprestaties per specialisatie en ingreep bepaalt, is weinig meer dan een complexe collectie van politieke compromissen of overgeleverde tradities. Er is te weinig transparantie over de reële kostprijs en de betaling staat totaal los van de kwaliteit van zorg. Meer nog, ziekenhuizen die lagere kwaliteit vertonen, bijvoorbeeld meer heropnames of meer ziekenhuisinfecties, kunnen meer prestaties leveren en dus meer inkomsten genereren. Door de prikkel tot meer presteren kan het leiden tot meer werkdruk. Er is een scheeftrekking tussen de honoraria van verschillende specialismen, waar bepaalde specialismen gemiddeld 3 tot 8 keer meer kunnen verdienen dan anderen. Dit leidt tot het minder aantrekkelijk worden van bepaalde specialisaties en de bijhorende machts- en statusverschillen die samenwerking bemoeilijken (bijv. geriatrie, pediatrie, psychiatrie, etc.). Het zorgt voor een ongezonde relatie tussen ziekenhuismanagers en artsen daar de ziekenhuizen in toenemende mate afhankelijk worden van afdrachten van artsenhonoraria en kamer- en ereloonsupplementen.

“De incentives dienen te liggen op het verhogen van de gezondheid van de patiënt door een zo hoog mogelijke kwaliteit van zorg per gespendeerde euro.”

Inspiratie voor systeemverandering die de hervorming van het betalingssysteem kan sturen is te vinden bij het werk van Michael Porter[1]. Hij pleit voor een meer waardegedreven zorgsysteem. Volgens Porter is er een verkeerde vorm van competitiviteit tussen zorgorganisaties en zorgverstrekkers. De nadruk ligt te veel op het verkrijgen van een zo hoog mogelijk zorgvolume, productiviteitsstijgingen door zo kort mogelijke verblijfsduren en kostenreductie door kostverschuiving. Het systeem leidt zo tot een zero sum competitie waar de winst voor de ene speler, verlies voor de andere inhoudt. De incentives liggen verkeerd waardoor de verleende zorg te vaak niet voldoet aan wetenschappelijke standaarden. De doelstelling van competitiviteit in zorg zou net moeten zijn om betere resultaten te verkrijgen door zo veel mogelijk toegevoegde waarde te creëren voor de patiënt. In dat geval liggen de incentives op het verhogen van de gezondheid van de patiënt door een zo hoog mogelijke kwaliteit van zorg per gespendeerde euro. Dit is een positive sum competitie die enkel winnaars kent: patiënten krijgen betere zorg, zorgverstrekkers worden beloond voor excellentie en de kosten voor de samenleving kunnen beter onder controle worden gehouden.

Een eerste basisprincipe van deze systeemhervorming is het organiseren van zorg rondom specifieke medische aandoeningen en dus zorgprocessen. Het betalingssysteem dient daarop te worden aangepast van hoofdzakelijk betaling per prestatie tot integrale betaling per zorgepisode. Een tweede basisprincipe is dat de zorgresultaten en dus de kwaliteit van zorg als incentive worden meegenomen in het betalingssysteem. De belangen van alle betrokkenen worden dan gestroomlijnd in functie van meerwaardecreatie. Ten derde pleit Porter voor meer marktwerking en competitie door de financiële risico’s te verschuiven naar de zorgverstrekkers vanuit het idee dat excellente zorgverstrekkers zullen groeien, anderen zullen verdwijnen of zich aanpassen. Essentieel daarbij is dat de zorgresultaten per zorgverstrekker worden gemeten en volledig transparant worden gemaakt, vanuit het idee dat die transparantie de optimale drive tot verbetering is. Mede op basis van deze principes geven we hieronder de a priori van een hervormd betalingssysteem op een rij[2]:

1. Het nieuwe financieringssysteem moet de fragmentering in ons zorgsysteem tegengaan en aanzetten tot stroomlijning en samenwerking voor een betere gecoördineerde patiëntenzorg;
2. Er dient een shift te komen van puur volume-gedreven zorgfinanciering naar meer waarde-gedreven (value based) zorgfinanciering, mét behoud van een gepaste volumeprikkel;
3. Kwaliteit moet worden nagestreefd door zorgverstrekkers die goede zorgresultaten bereiken te belonen en anderen te prikkelen om beter te doen;
4. Stimuleren van aangepastheid van zorg op basis van wetenschappelijke richtlijnen;
5. Een transparant systeem dat de reële kost daadwerkelijk financiert;
6. De scheeftrekking tussen artsenhonoraria wegwerken door de betalingskloof tussen technische en intellectuele activiteiten te verkleinen, alsook door niet face-to-face tijd vergoeden;
7. Het brengen van financiële stabiliteit voor de ziekenhuizen door het voorzien in voldoende middelen en een voldoende voorspelbaar budget dat een meerjarenbegroting toelaat;
8. Stimuleren van een personeelsbeleid waarbij alle zorgverleners worden vergoed op basis van hun inzet, verantwoordelijkheid en expertise;
9. Stimuleren van innovatie waarbij de toegevoegde waarde op het vlak van gezondheidswinst wordt geëvalueerd tijdens invoering;
10. Stimuleren van een toegankelijke, tijdige zorg die de duurzaamheid van het systeem garandeert door maatschappelijk en wetenschappelijk verantwoorde budgetkeuzes te maken.

“First do no harm. We moeten er voor zorgen dat de remedie niet slechter is dan de kwaal.”

Internationale inzichten leren dat er geen betalingsmodel bestaat dat in alle omstandigheden perfect werkt en op alle bovenstaande principes een voldoende antwoord biedt. De perfectie bestaat niet en die zo dicht als mogelijk te willen benaderen, zou een enorme complexiteit tot gevolg hebben. Laten we dus niet pleiten voor een volledige omwenteling van ons systeem. Hierbij geldt het voor de geneeskunde zo belangrijke principe: first do no harm. We moeten er voor zorgen dat de remedie niet slechter is dan de kwaal en de positieve zaken behouden. Laten we kijken naar enkele hervormingsmogelijkheden van het betalingssysteem die kunnen worden ingevoerd om aan de bovengenoemde a priori te kunnen voldoen.

In de Verenigde Staten werd in de jaren tachtig de prospectieve financiering op basis van een bedrag per case ingevoerd om de stijgende kosten en inefficiënties aan te pakken. De ziekenhuizen krijgen een gemiddelde prijs voor een specifiek ziekenhuisproduct dat bestaat uit een groep diagnosen en behandelingen. Ze krijgen m.a.w. een vast bedrag op basis van hun case-mix. De bepaling van de case-mix gebeurt aan de hand van Diagnosis Related Groups (DRG), een classificatiesysteem dat patiënten opdeelt in groepen die klinisch zinvol zijn. Het vast bedrag wordt vooraf vastgelegd en bepaald op basis van het ziekenhuisproduct en de bijhorende prijs. De prijs per product wordt bepaald aan de hand van het inzamelen van kostengegevens bij alle of een steekproef van ziekenhuizen en onderhandelingen tussen zorgverstrekkers en zorgverzekeraars. Dit systeem werd in heel wat andere landen overgenomen met als voornaamste doelstelling het verhogen van transparantie en het verbeteren van efficiëntie. Mogelijke neveneffecten zijn: een selectie van patiënten aan de voordeur, waarbij enkel deze patiënten worden opgenomen waarvan verwacht wordt dat ze veel winst zullen opleveren (cream skimming); het vermijden van patiënten waarvan verwacht wordt dat ze verlieslatend zullen zijn (dumping); en het coderen van een zwaardere DRG dan de eigenlijk verleende zorg (upcoding/gaming). In alle landen met DRG-financiering werden maatregelen genomen om deze ongewenste effecten te ontmoedigen. Een vergelijkende analyse van het KCE vond geen bewijs van het voorkomen ervan[3]. Het systeem werd vooral ingevoerd voor meer voorspelbare, wetenschappelijk verantwoorde zorg, maar kent ook uitbreiding naar minder voorspelbare zorg in combinatie met andere betalingsvormen. Een veel vernoemd nadeel van dit systeem is dat het leidt tot onderconsumptie omdat zorgverstrekkers enkel die zorg uitvoeren (of minder) waarvoor ze betaald worden. Een mix van dit systeem met betaling per prestatie kan als buffer werken om kostenbeheersing niet exclusief de overhand te laten krijgen.

Bijkomende componenten kunnen worden toegevoegd om het betalingssysteem te optimaliseren. Zo is er de kwaliteitsgestuurde financiering (Pay for Performance/Pay for Quality). De ziekenhuizen ontvangen hier een gedeelte van hun financiering op basis van de zorgresultaten die ze bereiken. Dit stimuleert tot een hogere performantie en leidt tot een uitgesproken teambenadering daar alle partners hetzelfde doel voor ogen hebben: het bereiken van een zo hoog mogelijke kwaliteit. Daarnaast kan er ook een vorm van bundled payment worden ingevoerd, waar een vast bedrag wordt gegeven aan een zorgketen over de grenzen van zorgorganisaties heen. Dit soort systeem is gepast voor chronische aandoeningen die de nodige coördinatie en taakafspraken vergen en stimuleert zo integrale zorg. Hieraan gekoppeld kan een garantiesysteem worden ingebouwd conform het Provencare zorgsysteem voor CABG bij Geisinger (VS) waarbij 90 dagen na ontslag in de betalingsbundel worden opgenomen. De garantie houdt dan in dat als er zich tijdens die periode complicaties voor doen, het ziekenhuis de bijkomende kosten op zich neemt. Een bijkomende dimensie is die van de shared savings waarbij een deel van de gerealiseerde besparingen dankzij kwaliteitsverbetering terugvloeien naar de zorgverstrekkers. Daarnaast kan een vorm van never event payment worden overwogen waar ernstige vermijdbare incidenten niet worden vergoed, zoals
operatie bij de verkeerde patiënt, op de verkeerde zijde van het lichaam, etc.

 Figuur 10. Schematische weergave van een nieuw betalingssysteem.

Bron: Van Herck et al. (2013)

Lees het volledige rapport