Verkiezingen 2014 - Gezondheidszorg: De patiënt centraal: van verticale zorgsilo's naar een horizontaal zorgcontinuüm

Itinera pleit om te streven naar een geïntegreerd gezondheidszorg- én welzijnsaanbod. We dienen te evolueren van een probleemgericht gefragmenteerd aanbod naar een doelgericht zorgcontinuüm met een multidisciplinaire, zorgprocesgestuurde aanpak vertrekkende vanuit de behoeftes van de patiënt. Het fundamenteel uitgangspunt voor systeemhervorming moet een maatschappelijke verankering van zorg worden met bijzondere aandacht voor gezondheidspromotie en ‘empowerment’ van de patiënt via een multidisciplinaire, organisatie-overstijgende aanpak. Het verticaal gestructureerde aanbod in eerste/tweede/derde lijn wordt zo omvergeworpen. De patiënt wordt optimaal gecoacht en gestuurd via zorgmakelaars, zorgzoekers, technologie, etc. We dienen drastisch meer te investeren in preventie en verplichten de inschrijving bij een vaste huisarts en gebruik van het Globaal Medisch Dossier. Multidisciplinaire teams met zowel competenties in zorg en welzijn vormen zich rondom de patiënt op lokaal niveau. We pleiten voor een debat omtrent de invulling van de zorgberoepen waar vanuit verschillende invalshoeken gekeken wordt naar hoe de zorgvraag er in de komende jaren zal uitzien en wat dat betekent voor de beroepsgroepen in de zorg. Een geïntegreerd informatiesysteem en een doorgedreven transparantie van kwaliteit en kost zijn essentieel. We gaan voor het uitbouwen van dynamische zorgnetwerken in een vraaggestuurd zorgmodel over de grenzen van de organisaties heen, waar intra- en extramurale zorg met elkaar wordt verbonden via zorgpaden. Ziekenhuizen dienen gerichte keuzes te maken in welke zorgprogramma’s zij willen excelleren en evolueren zo naar een beperkt aantal ‘focused factories’. Deze zorgbedrijven concurreren met andere centra op basis van hun gecreëerde toegevoegde waarde, de kwaliteit per gespendeerde euro. De rol van de overheid verschuift grotendeels van aanbodregulering naar het bewaken van kwaliteit van zorg en het creëren van een gelijk speelveld dat concurrentie tussen de verschillende spelers toelaat.

Om een antwoord te bieden op de uitdagingen van het stijgend aantal chronische zieken en de groeiende sociale gezondheidskloof dienen we het huidige aanbod aan diensten en zorgorganisaties in ons gezondheidssysteem te hervormen. Het traditioneel disciplinegericht, verticale aanbod is hierop niet aangepast. Dit wordt de grootste uitdaging voor de hervorming van ons zorgsysteem. Heel het landschap van zorgverstrekking zit verkaveld in silo’s: huisartsen, ziekenhuizen, specialisten op hun eigen domein, thuiszorg, thuisverpleging, etc. Dat leidt tot heel wat verkwisting voor de patiënt die doorheen het doolhof uiteindelijk van hot naar her loopt. Het aanbod van zorg is te veel opgebouwd op basis van acute zorg, wat leidt tot een probleemgerichte in plaats van een doelgerichte aanpak. Er is een hoge mate van fragmentatie en versnippering van zorg, wat een hokjesmentaliteit in de hand werkt waar alle betrokkenen hun eigen belang nastreven. Ook de zorgberoepen zijn op deze medisch-hiërarchische wijze opgedeeld.

We moeten evolueren naar een geïntegreerde en gecoördineerde benadering van het gezondheids- én welzijnsaanbod, met een multidisciplinaire aanpak vertrekkende vanuit de behoeftes van de patiënt/burger. Dit model is gebaseerd op zorgketens die de verschillende betrokken zorgorganisaties flexibel met elkaar verbinden aan de hand van gestroomlijnde, patiëntgestuurde zorgprocessen. Deze zorgketens doorkruisen de traditionele gesegmenteerde opdeling in eerste-tweede-derde lijn en leiden tot een ontschotting van het zorgaanbod. De volledige waardeketen en alle partners van het gezondheidszorgsysteem worden zo geïntegreerd.

In eerste instantie is een verregaande decentralisatie en vermaatschappelijking van zorg voor de chronische patiënt noodzakelijk, weg van de hoog-ommuurde zorginstellingen. De basiszorgen en opvolging van de chronische patiënt moet zo veel mogelijk vanuit de ziekenhuizen naar de maatschappij verschoven worden (Figuur 9). Dit proces van decentralisatie vertrekt vanuit het idee van ‘patient empowerment’ en het creëren van zoveel mogelijk toegevoegde waarde en dus gezondheidswinst. Doel is de levenskwaliteit van de chronisch zieke te verhogen door het terugwinnen van de zelfredzaamheid en verhogen van patiëntparticipatie in beslissingsprocessen. Dit start bij het inzetten op gezondheidspromotie. België investeert voorlopig slechts 0,9% van de totale uitgaven in preventie. Een drastische verhoging van het budget, boven het OESO-gemiddelde van 2,9%, is noodzakelijk. Verder moeten we ervoor zorgen dat de chronische patiënt een zinvolle plaats in de maatschappij krijgt en dat hij/zij zo lang mogelijk aan het werk gehouden wordt. Een Nederlandse studie van het Sociaal en Cultureel Planbureau (www.scp.nl) toont aan dat hier nog vooruitgang is te boeken. In België is maar 45% van de personen met een chronische aandoening aan het werk, waarmee we in de groep van de armere EU-landen zitten. De rest leeft van een uitkering. Ook werken diegene die wel aan de slag zijn het minste aantal uren in vergelijking met de andere landen.

Om deze vermaatschappelijking van zorg mogelijk te maken dient de thuiszorg versterkt te worden en krijgt ze een centrale rol. We pleiten voor een verplichte inschrijving bij een vaste huisarts, wat in de praktijk vaak een verbintenis met een groepspraktijk zal zijn, en een verplicht gebruik van het Globaal Medisch Dossier. De zorg voor de chronische patiënt is per definitie multidisciplinair. Teams met complementaire vaardigheden in zowel zorg als welzijn worden ingezet in lokale groepspraktijken, regiohuizen, wijkgezondheidscentra, bijvoorbeeld per 10.000 inwoners. We pleiten voor een debat omtrent de invulling van de zorgberoepen waar vanuit verschillende invalshoeken gekeken wordt naar hoe de zorgvraag er in de komende jaren zal uitzien en wat dat betekent voor de beroepsgroepen in de zorg. Belangrijk is ook een goede samenwerking tussen professionele en informele zorg. Zo kunnen hulpvragen vermeden worden. We dienen te evolueren tot een zorgcontinuüm, opgebouwd uit een volledig geheel van diensten, gaande van thuis tot het ziekenhuis, dat het samenvoegen van de medische en sociale diensten binnen de gemeenschap en het ontwikkelen van verbanden tussen de zorginitiatieven op alle niveaus van het gezondheidszorgsysteem vereist.

In deze horizontale benadering is het beheer van het zorgaanbod geconcentreerd op de patiënt. Voor iedere patiënt en voor ieder type van pathologie dient het best aangepaste zorgaanbod individueel bepaald te worden. Eén van de voornaamste knelpunten in ons zorglandschap is een manifest ‘zoekprobleem’. De patiënt vindt zijn weg niet in het huidige zorgaanbod wat leidt tot onaangepaste zorg, zowel over- en onderconsumptie als de verkeerde zorg. Dit zoekprobleem is er vooral bij de patiënt met een chronische aandoening. We hebben daarom absoluut nood aan een vorm van coördinatiefunctie, een soort reisbureaus of Amazon van de zorg, die de individuele patiënt ondersteunt in zijn zoekproces op basis van transparante, toegankelijke en kwaliteitsvolle zorg. De huisarts kan hierbij een coördinerende rol als case manager op zich nemen, waarbij hij ondersteund wordt door de hierboven vernoemde lokale multidisciplinaire teams in te zetten als een soort loketfunctie. Ook de ziekenfondsen en zorgverzekeraars kunnen de rol van ‘zorgmakelaar’ eventueel mee opnemen. Daarbij zullen wel hun diverse historisch gegroeide rollen ‒zowel uitvoerder, patiëntvertegenwoordiger, beheerder, beslisser en zorgaanbieder‒ uitgeklaard moeten worden en zullen ze keuzes moeten maken om rolconfusie die neigt naar belangenvermenging tegen te gaan. Via zorgmakelaarschap wordt de patiënt dan optimaal gecoacht, gecoördineerd en opgevolgd over het volledige zorgcontinuüm. De echte doorbraak in deze zoekfunctie verwachten wij van nieuwe technologische ontwikkelingen, het internet, ontwikkeling van specifieke apps, etc. Een mooi voorbeeld is het webplatform Zorgzoeker (www.zorgzoeker.be). Deze tool maakt de zorg transparant en coördineert de Nederlandstalige patiënt in Brussel.

Dit alles moet leiden tot een toegankelijker aanbod dat ook de sociale gezondheidskloof kan helpen terugdringen. Van cruciaal belang is dat de patiënt mee aan het stuur zit van de zorgregie en via gedeelde besluitvorming meebeslist over de zorg die het beste aansluit bij zijn behoeften en verwachtingen. Een pseudo-keuzevrijheid evolueert zo naar een geïnformeerde keuze op het vlak van een volledig transparante kwaliteit en kost. Ook kan het gebruik van ‘option grids’ gestimuleerd worden, waarbij de verschillende behandelopties, met hun prognoses, via een matrixstructuur worden verduidelijkt aan de patiënt (http://www.optiongrid.org).

Essentieel voor integrale zorg is een performant, geïntegreerd gezondheidsinformatiesysteem waarbij alle patiënteninformatie in een database, centraal of decentraal, verzameld en gedeeld wordt. Dit systeem maakt het dan mogelijk om de zorgkwaliteit organisatie-overstijgend te monitoren. Dit is zeker een werkpunt is voor ons Belgische zorgsysteem. In Vlaanderen toont het e-platform Vitalink, dat informatie deelt tussen zorgverleners en welzijnswerkers, mooie resultaten. Het eHealth systeem is veelbelovend, maar het wordt tijd voor realisaties op het terrein na 10 jaar debat en ontwikkeling. Het is maar de vraag of men zal slagen in de doelstelling om het tegen 2018 operationeel te hebben. Een snelle doorbraak wordt meer en meer noodzakelijk. Dit in de eerste plaats om verkwisting tegen te gaan. Maar ook gezien een transparant aanbod en deling van patiëntengegevens via eHealth-systemen een vereiste is voor de Europese richtlijn van 15 oktober 2013 betreffende grensoverschrijdende zorg (http://ec.europa.eu/health/cross_border_care/). Volgens deze richtlijn heeft elke buitenlandse patiënt die in een ander EU-land zorg wil krijgen recht op een geïnformeerde keuze op het vlak van toegankelijkheid, kwaliteit en kost via een nationaal contactpunt in het land waar hij de zorg wenst te verkrijgen. Ook dienen de patiëntengegevens gedeeld te kunnen worden tussen de verschillende lidstaten, gezien enkel een kwaliteitsvolle en kostenefficiënte zorg zal terugbetaald worden door het land van herkomst.

Om een geïntegreerd zorgsysteem uit te bouwen kunnen internationale voorbeelden gevolgd worden. In de VS zijn er de ‘Health Maintenance Organizations’, zorgnetwerken die de verschillende verstrekkers coördineren, zelf een zorgverzekering aanbieden en voor elke individuele patiënt het meest optimale behandelplan uittekenen. Zo is Kaiser Permante in de VS waarschijnlijk het grootste en meest bekende geïntegreerde zorgsysteem (https://healthy.kaiserpermanente.org). In de VS is er ook het non-profit zorgsysteem Intermountain Healthcare dat 22 ziekenhuizen, 185 ambulante centra, 33000 medewerkers telt in Utah (http://intermountainhealthcare.org/). Dit zorgnetwerk is onderverdeeld in 8 grote zorgprogramma’s die doorheen alle intra- en extramurale centra in het netwerk lopen[1]. In Duitsland is er een gelijkaardig geïntegreerd zorgsysteem genaamd Gesundes Kinzigtal Integrated Care (www.ekiv.org). De zorgverzekeraars hebben in dit soort systemen een belangrijke prikkel tot het gezond houden van hun populatie en hebben er voordeel bij om de hoogste toegevoegde waarde voor de aangesloten patiënten te verkrijgen. Ze sluiten op basis van kwaliteit- en kostafspraken af met de zorgaanbieders binnen het netwerk. Een systeem waar onze ziekenfondsen ook zouden moeten naar evolueren volgens een aanbeveling van de OESO[2]. Een ander innovatief systeem is Athena Health waarbij gegevens via ‘cloud-based’ technologie worden gedeeld (http://www.athenahealth.com/).

België blijft achterop hinken op het vlak van integrale zorg. De huidige versnippering en verzuiling van het landschap bemoeilijken het integratieproces. Zo is het in de thuiszorg nog moeilijk om het bos door de bomen van de verschillende samenwerkingsinitiatieven te zien (GDTs, SELs, LOGOs, LMNs, palliatieve netwerken). Meer afstemming is gewenst, vertrekkende vanuit enkele coherent opgestelde doelstellingen. Een groepering van de bevoegdheden op dit vlak is wenselijk. De zorgtrajecten diabetes type 2 en chronische nierinsufficiëntie waren als concept een eerste stap in de goede richting, maar de resultaten bleven uit. Ze zijn te veel een bureaucratisch kluwen en bieden geen antwoord op de chronische patiënt met meerdere aandoeningen. Er volgt voorlopig ook geen uitbreiding naar andere chronische aandoeningen.

Een typevoorbeeld van fragmentatie is de sector van de musculoskeletale en neurologische revalidatie in ons land. Zo zijn er verschillende, historisch gegroeide financieringssystemen van kracht onaangepast aan het type zorg. Dit zorgt voor een zeer heterogene situatie, waar geen twee revalidatieorganisaties een vergelijkbare financiering hebben. Met de staatshervorming is er een reëel risico op een nog grotere versnippering. De geïsoleerde geriatrische en revalidatieziekenhuizen worden uit het geheel van ziekenhuizen gelicht en overgedragen aan de gemeenschappen. Sp-diensten in algemene ziekenhuizen blijven wel federaal, ook de conventies gaan soms wel en soms niet over. De bijhorende onduidelijkheid betreffende financiering heeft er toe geleid dat de meeste ‘categorale’ ziekenhuizen overwegen om te fusioneren met acute ziekenhuizen. Toch geen toonbeeld van goed bestuur en vertrouwen in het beleid. Positief is wel dat er een intentie is om naar meer geïntegreerde zorg te evolueren. Recent is er een oriëntatienota verschenen op basis van een rapport van het KCE en werd er eind 2013 een nationale conferentie voor chronisch zieken georganiseerd[3]. Tijd voor actie!

Naast het proces van decentralisatie van chronische zorg zal er ook een proces van centralisatie en concentratie van het zorgaanbod nodig zijn. Dit vertrekt vanuit de vaststelling dat er momenteel een overaanbod is aan ziekenhuizen die allen het volledige spectrum aan diagnostische en behandelingsmogelijkheden willen aanbieden. Wat we in eerste instantie zouden kunnen doen is het aanbod reguleren en beperken. Het aantal ziekenhuisbedden zouden we alvast verder kunnen afbouwen, gezien we in België met 6,5 ziekenhuisbedden per 1000 inwoners 1,5 bedden meer hebben dan het OESO gemiddelde3. Maar ook het aantal ziekenhuizen kunnen we verder beperken. Momenteel zijn er ongeveer een 200-tal ziekenhuizen in België. Rekening houdend met de internationale norm van 1 ziekenhuis per 250.000 inwoners, zou het aantal kunnen teruggeschroefd worden tot een 50-tal ziekenhuizen in België, ongeveer 4 à 5 per provincie.

Dit soort discussies over het reguleren van het aantal ziekenhuizen en aantal bedden per inwoner voelen echter erg jaren tachtig aan. Ze zijn typisch voor een aanbodgestuurd zorgsysteem. Idealiter evolueren we naar een vraaggestuurd zorgmodel waar het de vraag is, het geheel van patiëntenbehoeftes, die het aanbod bepaalt via concurrentie tussen de verschillende zorgverstrekkers op basis van hun gecreëerde toegevoegde waarde. De excellente zorgverstrekkers zullen hierbij groeien, anderen zullen verdwijnen of zich aanpassen. We moeten inzetten op het creëren van meer dynamische samenwerkingsverbanden tussen middelgrote ziekenhuizen via zorgnetwerken met een zowel een intra- als extramuraal aanbod die aan elkaar gelinkt worden via zorgpaden. Ziekenhuizen dienen gerichte keuzes te maken welke zorg ze afstoten en in welke zorgprogramma’s ze willen excelleren. Ze evolueren zo van de klassieke aanbodgestuurde organisatiemodellen tot een beperkt aantal vraaggestuurde, gespecialiseerde ‘focused factories’. Dit zijn zorgbedrijven gefocust op specifieke patiëntengroepen, zoals beroertezorg, moeder en kind, hartzorg, etc. Zo kunnen ziekenhuizen uitgroeien tot ‘centres of excellence’ met hoogopgeleide, interprofessionele teams die de zorgprocessen erg efficiënt en effectief kunnen organiseren.

Een tweede keuze die de ziekenhuizen kunnen maken is of ze kiezen voor het business model van de ‘solution shops’ –een model gericht op het vormen van een diagnose en bepalen van de mogelijke oplossingen‒ of dat van de ‘value adding’ proces modellen –een model gericht op het creëren van toegevoegde waarde[1]. Beide modellen lopen nu door elkaar, wat de beheersbaarheid doet afnemen. Het huidige ziekenhuislandshap is ook vooral gebaseerd op het model van de ’solution shops’. We hebben nog een serieuze inhaalbeweging te maken in het vormen van ‘value adding’ proces modellen. In grotere ziekenhuizen kunnen beide business modellen gehanteerd worden, maar dan strikt gescheiden. Kleinere ziekenhuizen maken beter een keuze18.

Een overweging die kan meespelen in de keuze van de ziekenhuizen betreft de patiëntenvolumes. Het verband tussen patiëntenvolume en kwaliteit van zorg is al veelvuldig aangetoond. Een ziekenhuis dat door een beperkt aantal patiënten niet beschikt over voldoende expertise haalt minder goede resultaten, waardoor de kwaliteit van zorg niet gegarandeerd kan worden. Zo toonde een studie van het KCE aan dat de kans op overlijden bij borstkanker 20% hoger is in ziekenhuizen met minder dan 100 borstkankerpatiënten per jaar[2]. In ziekenhuizen met een hoger aantal patiënten waren er ook meer multidisciplinaire oncologische consultaties, meer borstsparende operaties en meer bestralingen na chirurgie. Dit heeft geleid tot de erkenning van referentiecentra voor borstkanker. Deze vaststellingen kunnen echter ook worden doorgetrokken naar andere vormen van kanker, zoals longkanker, slokdarm- en maagkanker, etc. Zo kwam het KCE bijvoorbeeld tot de vaststelling dat in de periode 2004-2008 111 en 114 van de 115 Belgische acute ziekenhuizen medisch-chirurgische behandelingen voor patiënten met respectievelijk slokdarm- en maagkanker verstrekten, terwijl ook hier het verband tussen volume en kwaliteit is aangetoond[3].

Figuur 9. Schematische weergave van een geïntegreerd zorgsysteem.

Bron: Presentatie Dr. Nick Goodwin, International Foundation for Integrated Care, Nationale conferentie “Zorg voor chronisch zieken”, november 2013.

Terug vinden we het kiezen op basis van patiëntenvolumes eigenlijk achterhaald, want gebaseerd op structuurkenmerken. Wij gaan opnieuw voor concurrentie en competitiviteit op het vlak van toegevoegde waarde en dus zal het de behaalde kwaliteit zijn die zal bepalen welke ziekenhuizen, welke zorg kunnen aanbieden. Itinera waarschuwt er voor dat de noodzaak aan expertisecentra niet mag ontaarden in een politieke agenda van arbitraire evenwichten tussen belangen en zuilen. De primaire taak van de overheid is niet het kiezen van winnaars en verliezers in het ziekenhuislandschap. Ze bestaat er in het kader te maken van maatschappelijk verantwoorde zorg, kwaliteitsregels op te stellen en kwaliteit bewaken, waarin patiënten –beter geïnformeerd en beter begeleid– de winnaars zullen bepalen op basis van hun kwaliteit, niet op basis van hun politieke steun of kleur. De rol van de overheid verschuift dus van aanbodregulering naar het bewaken van kwaliteit van zorg en het creëren van een gelijk speelveld dat concurrentie toelaat.