Verkiezingen 2014 - Gezondheidszorg: Naar een doelgericht gezondheidsbeleid met een collectieve ambitie voor het bereiken van de meeste gezondheidswinst

Een fundamentele visie op gezondheidsbeleid ontbreekt. Genomen beslissingen zijn al te vaak gepolitiseerd, en dus gebaseerd op ‘ideologische’ overtuigingen of belangenevenwichten in plaats van op concrete gezondheidsdoelstellingen. De huidige partners in het overlegmodel rollen meer vechtend over straat dan dat ze met concrete oplossingen komen. Het grootste artsensyndicaat dreigt met stakingen. Ziekenhuiskoepels pleiten voor personeelsinvesteringen, ziekenhuisdirecties gaan voor personeelsafvloeiingen. Ziekenfondsen zitten op een berg van data die niet worden vrijgegeven. Ook neigt hun huidige rolconfusie tot belangenvermenging. Academici die met oplossingen komen worden onherroepelijk verweten onheilsprofeten te zijn die vanuit hun ivoren toren geen voeling hebben met de praktijk. De patiënt staat meer in de weg dan centraal. Voorgestelde hervormingen worden al bij voorbaat afgeschoten. Goed bestuur is soms ver te zoeken.

Itinera wil dat alle betrokkenen de loopgraven verlaten. We gaan voor het oprichten van een strategische commissie die de doelstellingen voor de komende jaren kan bepalen en de daaruit volgende fundamentele keuzes kan voorbereiden. We kunnen dit strategisch beleid baseren op de ‘Triple Aim’-projecten in de Verenigde Staten. Voor Itinera is de Triple Aim van ons zorgsysteem alvast de volgende: een doelgericht zorgbeleid met de focus op het bereiken van de meeste gezondheidswinst met de patiënt, het team én kwaliteit centraal!

“Gezien de gezondheidssector 8% van het BBP genereert en 12% van de beroepsbevolking tewerkstelt, verdient het meer aandacht in het politieke en publieke debat.”

Alle belangrijke evoluties die ons gezondheidssysteem heeft gekend, konden slechts gerealiseerd worden vanaf het moment waarop men zich op alle niveaus bewust was van de noodzaak om te handelen. Het bewustzijn is er, wat betreft het handelen zijn we niet overtuigd. Een fundamentele visie op gezondheidsbeleid ontbreekt al te vaak en het maakt te weinig deel uit van het politieke en publieke debat. Wat vreemd is, gezien de gezondheidssector toch 8% van het BBP genereert en 12% van de beroepsbevolking tewerkstelt7. Genomen beslissingen zijn al te vaak gepolitiseerd, en dus gebaseerd op ‘ideologische’ overtuigingen en specifieke belangenevenwichten in plaats van op concrete gezondheidsdoelstellingen. Hierdoor kom je snel in pro-contra discussies terecht zonder zin voor nuance. Een algemeen voorkomend probleem is de zelden doorbroken traditie van het invoeren van nieuwe beleidsmaatregelen, met bijkomende regelgeving, zonder dat de bestaande regelgeving wordt aangepast. Dit creëert een ‘add on’ beleid, dat het beeld oproept van een onoverzichtelijk lappendeken. Bij het telkens toevoegen van een nieuwe laag van regelgeving is het bijna onmogelijk om de doelgerichtheid en de efficiëntie van het geheel te bewaken. Dit instabiel beleid bemoeilijkt de vorming van een meerjarenstrategie bij de betrokken actoren in het zorgsysteem. Er is ook veel onduidelijkheid betreffende de eindverantwoordelijkheid in het systeem, wat zorgt voor het doorschuiven van verantwoordelijkheden en wijzen naar elkaar bij problemen. De huidige partners in het overlegmodel rollen meer vechtend over straat dan dat ze met concrete oplossingen komen. Het grootste artsensyndicaat dreigt met stakingen. Nochtans is een meerjarenstrategie broodnodig: de gezondheidszorg is een enorme en complexe tanker, die maar geleidelijk en door collectieve inspanning zijn koers kan wijzigen. Alle landen die fundamenteel verbeteringen in hun gezondheidszorg hebben aangebracht, hebben daarom op strategische en omvattende wijze gehandeld. Een analoge reflectie is in België nodig.

“Een systematischer beleid op het vlak van innovatie en kosteneffectiviteit”

De budgettaire krapte door de financiële crisis noodzaakt het zoeken naar besparingen en bijkomende inkomsten in alle beleidsdomeinen. Ook de gezondheidszorg ontsnapt daar niet aan. Het gezondheidsbudget onder controle houden zonder aan de toegankelijkheid, de kwaliteit of het innoverende karakter van het systeem te raken is een ware opgave. Gezien onze eerder gemaakte diagnose lijkt dit ook moeilijk te lukken. De klassieke recepten uit het verleden met louter budgettaire maatregelen zoals het toepassen van budgettaire plafonds, het gebruik van de kaasschaaf, hogere patiëntenbijdragen en prijsverlagingen voor geneesmiddelen volstaan niet meer, of werken zelfs contraproductief. Besparingsronden snijden steeds meer de spieren in plaats van het vet weg. Onze kwaliteit van zorg staat op het spel!

Budgettaire beperkingen staan innovatie al te vaak in de weg. We zien dat bepaalde behandelingen die wel hun effect bewezen hebben, maar initieel een investering vragen, meer en meer geweigerd worden. De toegang tot innovatieve geneesmiddelen daalt. Minder dan 50% van de nieuwe moleculen die de jongste 3 jaar in Europa werden geregistreerd, zijn in België beschikbaar met terugbetaling. Meer dan 40% van de nieuwe indicaties van 2009-2012 is niet geïntroduceerd in België, terwijl ongeveer 80% daarvan wel geïntroduceerd is in minstens 4 met ons vergelijkbare landen. Daarnaast beschikken we met gemiddeld 392 dagen over de langste wachttijd in Europa tussen registratie en beschikbaarheid van nieuwe geneesmiddelen (Figuur 12).

Figuur 12. Toegang tot innovatieve geneesmiddelen.

Bron: pharma.be

We pleiten voor meer keuzes op het vlak van kosteneffectiviteit. Deze principes worden momenteel enkel toegepast voor nieuwe geneesmiddelen en beperkt op Vlaams niveau voor nieuwe preventieve maatregelen. Aan de hand van kosteneffectiviteitsanalyses kunnen we nagaan of de gezondheidswinsten de uitgaven voor nieuwe medische technologieën kunnen rechtvaardigen. Op beide vlakken, innovatie en kosteneffectiviteit, kan er een systematischer beleid gevoerd worden. Deze kosteneffectiviteitsanalyses mogen echter innovatie niet in de weg staan. Nieuwe technologieën moeten de kans krijgen om te groeien. Om ze tijdig op de markt te krijgen kan een garantiesysteem op middellange termijn worden ingebouwd, ‘garantie of geen betaling’. Ook moeten verouderde technologieën waarvoor betere alternatieven bestaan sneller uit de terugbetaling verwijderd worden.

“Iedereen aan hetzelfde zeel! We moeten fundamentele keuzes maken op het vlak van responsabilisering van patiënten en ziekenfondsen.”

Om te komen tot echte verbetering zal iedereen aan hetzelfde zeel moeten trekken en verantwoordelijkheid moeten opnemen. We dienen daarom zonder taboe na te denken over de responsabilisering van alle betrokken actoren. Efficiëntie van het zorgsysteem kan verhoogd worden door stimuli in het systeem in te bouwen die aanzetten tot responsabilisering van de actoren die de kostendrijvers beïnvloeden en die zo een prijsmatigend of prijsdrukkend effect hebben. Allereerst dienen we ervoor te zorgen dat de patiënt bewustere keuzes maakt op het vlak van kwaliteit en kost. Een publieke rapportering van kwaliteit kadert hierin. Zo kan medical shopping worden tegengegaan. Ook kan de hoogte van het remgeld gekoppeld worden aan de mate van verantwoorde zorg. Als de patiënt kiest voor minder verantwoorde zorg, betaalt hij meer. Bijvoorbeeld kan het oneigenlijk gebruik van de spoedgevallen aangepakt worden door hogere kostprijzen te koppelen aan onterecht gebruik. Financiële verantwoordelijkheid kan verder worden opgenomen voor het verbeteren van therapietrouw en veranderen van levensstijl. Wij pleiten hierbij niet voor het weigeren van behandelingen bij patiënten die hun therapie niet trouw hebben gevolgd of die hun levensstijl niet hebben aangepast. Toch vinden wij dat in dat geval een hogere bijdrage kan gevraagd worden aan deze patiënten die het ook kunnen betalen.

Ten tweede dient de rol van de ziekenfondsen herbekeken te worden. Het verwerken van getuigschriften heeft geen toekomst: we gaan digitaal. Ook moeten de diverse historisch gegroeide rollen uitgeklaard worden. Dat ziekenfondsen zowel de rol van uitvoerder, patiëntvertegenwoordiger, beheerder, beslisser en zorgaanbieder leidt tot een ongezonde situatie waar rolconfusie neigt naar belangenvermenging. Ziekenfondsen moeten keuzes maken. Ze kunnen bijvoorbeeld, zoals eerder aangegeven, een meer coördinerende en sturende rol opnemen door hun leden te ondersteunen in het vinden van kwaliteitsvolle, kostenefficiënte zorg. Dit noodzaakt dan wel dat ze een aantal andere rollen afstoten. Daarnaast dient de overheid een gelijk speelveld te creëren waar de ziekenfondsen en zorgverzekeraars met elkaar in concurrentie of samenwerking kunnen gaan. Ze sluiten daarbij contracten af met zorgvertrekkers op het vlak van het zorgaanbod waarbij afspraken gemaakt worden betreffende de kwaliteit en kost. Daarbij kunnen ze financieel geresponsabiliseerd worden op het vlak van te bereiken zorgdoelstellingen van hun aangesloten leden. Zo worden de ziekenfondsen en zorgverzekeraars geprikkeld tot het gezond houden van hun leden en hebben ze er voordeel bij om de hoogste toegevoegde waarde voor de aangesloten patiënten te verkrijgen. Zoals eerder vernoemd is dit ook voor de OESO de aanbevolen richting19.

Het is cruciaal dat de strijd voor meer kwaliteit niet als een oorlog tegen artsen wordt gezien. We hebben de arts broodnodig. Zonder betrokkenheid van artsen kan de doelstelling van meer kwaliteit en kosteneffectiviteit onmogelijk worden gehaald. Kwaliteit kan niet synoniem zijn met bureaucratiseren, overreguleren of politiseren, anders dreigt de gezondheidszorg van binnenuit kapot te worden gemaakt. De artsen zijn tegelijk vragende en dragende partij voor een hoogkwalitatieve gezondheidszorg. Veel van het goede dat traditioneel in de werking van de Belgische gezondheidszorg steekt, komt uit dat engagement van zelfstandige artsen die met een hoogwaardige opleiding hun beroep instromen en daarin het beste van zichzelf geven. Dat sociaal contract is het cement van elke succesvolle gezondheidszorg. We moeten het valoriseren en opnieuw definiëren, niet doorkruisen of overrulen.

Dat de patiënt centraal staat, is zowat het grootste cliché van de gezondheidszorg. Maar vandaag staat hij blijkbaar ook in de weg: hij is immers geen betrokken partij in het realiseren van volksgezondheid, anders dan via de directe kostprijs van behandelingen in zijn eigen portemonnee. We kunnen echt beter. Itinera pleit er voor om de patiënt een duidelijke actieve rol te geven. Of het nu gaat om preventie, om de juiste keuze van zorgpad, om het gebruik van medicijnen, om de trouw in therapie, om de levensstijl: de patiënt is veel meer dan een patiënt. Hij is zelf een medebepalende factor in de werking van de gezondheidszorg. De herdenking van de structuur van het zorgaanbod naar één patiëntgericht traject moet daarom ook de patiënt zelf mee betrekken, informeren, sensibiliseren en responsabiliseren.

“We moeten stoppen met gezondheidszorg enkel als kostenpost te zien. Basisidee moet zijn Health is Wealth.”

Itinera pleit voor het oprichten van een strategisch commissie die fundamentele keuzes en hun traject van realisatie kan voorbereiden. Voor Itinera is het van belang dat gestopt wordt met gezondheidszorg enkel als kostenpost te zien. De discussie is daardoor vaak unidimensioneel: er zijn te weinig middelen voorhanden, dus moeten we besparen. Deze sector houdt veel meer in dan enkel ‘zorg’. Dit verhaal gaat over technologie, tewerkstelling, de maatschappij in haar geheel. Het is daarom een motor voor onze economische groei. Dit werd aangetoond in een studie in 13 OESO landen die concludeerde dat een stijging van 1% aan levensverwachting resulteert in een toename van het totale BBP met 6% en het BBP per capita met 5%[1]. Basisidee moet dus zijn ‘Health is Wealth’, door te investeren in gezondheid creëer je welvaart.

Dit alles moet leiden tot een efficiënt, doelgericht gezondheidsbeleid met collectieve ambitie voor het bereiken van de meeste gezondheidswinst voor de voltallige bevolking. Wat volgens ons noodzakelijk is, is het bepalen van de a priori’s van ons gezondheidszorgsysteem, m.a.w. waaraan willen we dat het zorgsysteem zeker moet voldoen om de stempel hoog-performant zorgsysteem te verdienen. Volgende stap is het systematisch ontwikkelen van lange-termijndoelstellingen op het vlak van gezondheidsbeleid, het delen van die doelstellingen over de verschillende bevoegdheidsniveaus, het plannen van acties die kunnen gekoppeld worden aan die doelstellingen, het bepalen van rollen en verantwoordelijkheden van de verschillende stakeholders om deze doelstellingen te bereiken, het opbouwen van een nieuw overlegmodel, en het evalueren van de behaalde resultaten op die doelstellingen.

Het Triple Aim-project van het Institute for Healthcare Improvement (IHI) in de VS kan hier voor de nodige inspiratie zorgen (http://www.ihi.org/offerings/initiatives/tripleaim). De drie basisdoelstellingen in dit project zijn: (1) het verbeteren van de patiëntenervaringen van zorg (op vlak van kwaliteit en tevredenheid); (2) het verbeteren van de gezondheid van de populatie; en (3) het verlagen van de kost per capita van gezondheidszorg. Deze doelstellingen worden dan in samenspraak met de sector ‘SMART’ opgesteld. Ze moeten dus zo veel als mogelijk concreet, meetbaar, aanvaardbaar voor alle actoren, realistisch en tijdsgebonden zijn. Mogelijke doelstellingen zijn te vinden in de bovengenoemde uitdagingen voor het zorgsysteem en zijn gekoppeld aan het uitgangspunt: de realisatie van een welzijns- en gezondheidsbeleid dat er in slaagt om met de beschikbare middelen een zo hoog mogelijke gezondheidswinst te garanderen, met hoge kwaliteit van zorg en een toegankelijk en betaalbaar zorgaanbod. Voor Itinera is de Triple Aim van ons zorgsysteem alvast de volgende: de patiënt, het team en kwaliteit centraal (Figuur 13)

Lees het volledige rapport