Verkiezingen 2014 - Gezondheidszorg: Versterk de basis: investeer in personeel en zorginnovatie
Itinera pleit om de kansen van de werkvloer optimaal te benutten door niet minder, maar het personeel slimmer in te zetten. Dit kan via kosteneffectiviteitsanalyses, procesinnovatie en teamwerking. Procesinnovatie kan worden gestimuleerd door de ontwikkeling van zorgpaden te ondersteunen. Multidisciplinaire teamwerking kan worden gestimuleerd door een flexibelere regelgeving rond de invulling van de zorgberoepen te voorzien. Ook dient de verantwoordelijkheid en beslissingskracht over de verleende zorg zoveel als mogelijk bij zelfsturende teams worden gelegd. Specifieke aandacht dient te gaan naar ‘leren samenwerken’ via het organiseren van gemeenschappelijke leerplatformen in de opleiding van zorgverleners.
“Besparingen op personeel zijn nefast voor de kwaliteit van zorg. Leer uit goed personeelsbeleid en ga voor een slimmere én kosteneffectievere personeelsinzet.”
De groeiende zorgbehoefte en het complexer worden van de zorg, gecombineerd met het personeelstekort en de stijgende werkdruk zorgen voor een vicieuze cirkel die enkel kan worden doorbroken door een betere organisatie van zorg. Het afwentelen van besparingen op personeel is contraproductief. Het is wetenschappelijk aangetoond dat dit nefast is voor de kwaliteit van zorg, met op lange termijn vermijdbare kosten en nog meer werkdruk tot gevolg. Dit toont een recent gepubliceerde studie onder leiding van de KU Leuven aan in het wereldvermaarde tijdschrift The Lancet, waaraan 9 Europese landen hebben deelgenomen waaronder België. Elke toename met één patiënt per verpleegkundige leidt tot een stijging van maar liefst 7% aan mortaliteit[1]. Ook de competenties van het team zijn van belang. De studie geeft aan dat elke 10% toename van aandeel bachelor verpleegkundigen in het team gerelateerd is met een 7% afname van mortaliteit. In ons land zien we hier echter een grote variatie tussen de Belgische ziekenhuizen met een percentage bachelors van 26 tot 86%. We moeten vooral leren uit de basisprincipes van een goed personeelsbeleid: het personeel efficiënter inzetten, de zorgberoepen aantrekkelijker maken, interprofessionele samenwerking bevorderen en de ontwikkeling van creatieve organisatiemodellen ondersteunen. In Vlaanderen zijn hiervoor enkele mooie initiatieven opgestart in het kader van Flanders’ Care, met onder meer de zoekconferentie ‘slimmer zorgen voor morgen’ en de ondersteuning van een aantal proefprojecten. Hieronder worden een aantal basisideeën uiteengezet.
Allereerst kunnen we bekijken hoe we kosteneffectiviteitsanalyses kunnen toepassen in personeelsbeleid. Dit soort analyses worden voornamelijk gebruikt voor de beoordeling van de mogelijke gezondheidswinst van nieuwe geneesmiddelen of medische technologieën. Echter, de principes van kosteneffectiviteit kunnen ook gebruikt worden voor het bepalen van de meest optimale personeelsinzet. In dienstverlenende organisaties met een hoge kennisintensiteit, zoals zorgorganisaties, is een stijging van arbeidsproductiviteit via standaardisering en mechanisering moeilijker te realiseren dan in de industrie. Dit wordt ook wel het Baumol-effect genoemd. Zorgproductiviteit kan daarom niet louter uitgedrukt worden in termen van tijdsbesteding. De uitdaging is om op basis van het genereren van een zo groot mogelijke gezondheidswinst, de meest effectieve bestaffing te bepalen. Dat een hogere bestaffing kosteneffectief is werd eerder aangetoond. Zo vond een Amerikaans onderzoek dat voor elke dollar die men investeert in meer verpleegkundige bestaffing, men driekwart terugverdient door minder complicaties en kortere verblijfsduur[2]. Een studie in 28 Belgische centra voor cardiochirurgie toonde aan dat het verhogen van de verpleegkundige bestaffing tot het 75ste percentiel van alle postoperatieve verpleegafdelingen een totale kost met zich meebrengt van €1.211.022[3]. Echter, deze investering leidt tot het vermijden van 45,9 sterfgevallen per jaar en genereert in totaal 458,6 levensjaren. Dit stemt overeen met een kosteneffectieve investering van €26.372 voor het vermijden van één overlijden en €2639 per gewonnen levensjaar. Maar het gaat het niet enkel om aantallen. Zoals hierboven aangegeven is er steeds meer bewijs dat hoger gekwalificeerd personeel leidt tot betere gezondheidsresultaten, waardoor ook een optimale mix van competenties binnen het zorgteam van cruciaal belang is12. Hier moet dus gezocht worden naar wat de beste samenstelling is van een zorgteam volgens wetenschappelijke standaarden. Deze teams worden dan verantwoordelijk gesteld en vast ingezet voor vooraf gedefinieerde patiëntengroepen.
“Top down opdringen van regeltjes en procedures werkt contraproductief. Decentraliseer besluitvorming en betrek artsen en zorgverleners maximaal in veranderingsprojecten.”
Een optimale personeelsinzet is echter niet genoeg. Vervolgens dient men ook de werkomgeving te verbeteren en de jobinhoud en taakverdeling aan te pakken. Principes van innovatieve arbeidsorganisatie leren ons dat een goeie arbeidskwaliteit een perfecte balans zoekt tussen de regelbehoefte –de noodzaak tot regels‒ en de regelcapaciteit –de mogelijkheid om zelf regels te maken[4] (Figuur 7). Zorgberoepen worden hoofdzakelijk gekenmerkt door veel regelbehoefte, maar weinig regelcapaciteit. Een zorgverlener wordt frequent geconfronteerd met een probleem, wil dit zelf aanpakken, maar heeft niet de bevoegdheid om dit te doen. Dit creëert, gecombineerd met een al hoge werkdruk, slopende banen die leiden tot stress, ontevredenheid en een verhoogd risico op burnout. De uitdaging bestaat er in om meer verantwoordelijkheid zo dicht mogelijk bij de teams op de werkvloer zelf te leggen, het microniveau, en een verregaande decentralisatie van besluitvorming toe te laten. Dit kan door zo veel mogelijk zelfsturende, interprofessionele teams op te bouwen, met eigen doelstellingen en verantwoordelijkheden en een gedeeld leiderschap. Zo zorg je voor betrokkenheid en veranderbereidheid bij artsen en zorgverleners. Top down opdringen van regeltjes en procedures werkt niet in kennisintensieve organisaties zoals de gezondheidszorg. Dit leidt enkel tot interne conflicten en, volledig terecht, weerstand ten opzicht van elke nieuw veranderproject.
Figuur 7. ‘Job Demand Control model’ van Karasek. Bron: Benders J. en Missiaen C. (2013).
Deze principes gelden zowel voor het management van een zorgorganisatie, het zogenaamde mesoniveau, als voor de beleidsvorming en regelgeving op het macroniveau. In een overgereguleerde sector als gezondheidszorg is dit niet zo simpel. De hoge mate van externe beheersing leidt tot gecentraliseerde machtsverhoudingen, waardoor de complexiteit toeneemt en beheersbaarheid afneemt. Het is duidelijk dat de huidige regelgeving rond de invulling van zorgberoepen (vb.: KB’78) net professionele grenzen en taakconflicten veroorzaakt. Taakverschuiving en interprofessionele samenwerking worden erdoor bemoeilijkt. Door taken te verschuiven kan men echter efficiënter werken, verhoogt men rolduidelijkheid en verrijkt men ieders job, wat leidt tot kwaliteitsverbetering. Een regelluwe werkomgeving creëren die innovatie en samenwerking bevordert is daarvoor essentieel. Die werkomgeving moet attractiviteit uitstralen die voldoende motiverend werkt om hooggekwalificeerd personeel aan te trekken en te behouden. Loon en extralegale voordelen zijn hiervoor minder bepalend dan men zou denken. Dit toont de praktijk van de zogenaamde Amerikaanse magneetziekenhuizen aan. Ziekenhuizen met een magneet-certificering slagen er beter in om medewerkers aan te trekken dan andere ziekenhuizen, de kwaliteit van zorg is hoger en magneetziekenhuizen zijn sterk gericht op kwaliteit en klinische uitkomsten. Zorgorganisaties dienen meer aandacht te geven aan intrinsieke werkfactoren, zoals daar zijn: ondersteuning door het management, onderlinge samenwerking, een visie op kwaliteit, inspraak in het beleid, etc. Dit alles leidt tot lagere verloopintentie, hogere jobtevredenheid en lagere burnout bij de medewerkers. Specifieke aandacht moet ook gaan naar de opleiding van zorgprofessionals. Samenwerken moet je leren. We leiden te vaak individualisten op, die elk hun eigen professionele identiteit met hand en tand willen verdedigen, terwijl de zorg bij uitstek een teamgebeuren is. Gemeenschappelijke leerplatformen en specifieke training in teamcompetenties, conflict management, communicatie, etc. zijn daarvoor essentieel.
“Breek de interne silo’s af via procesinnovatie en teamwerking.”
Er moet meer ondersteuning komen voor procesinnovatie waarbij zorginstellingen evolueren van geformaliseerde organisatiestructuren gekenmerkt door fragmentatie en versnippering van zorg, tot gestroomlijnde, zorgprocesgestuurde organisatiemodellen waar de patiënt en zijn behoeftes centraal staan. Bijna elke zorgorganisatie heeft in zijn missie dat de patiënt bij hen centraal staat, maar men slaagt er niet in om deze missie echt ten volle waar te maken. Probleem is dat er te vaak gewerkt wordt in vastgeroeste organisatiestructuren die patiëntgestuurde zorg net bemoeilijken. De transfers tussen verschillende zorgorganisaties, tussen afdelingen en betrokken teams in die organisaties –ook wel ‘clinical microsystems’ genoemd‒ en tussen zorgprofessionals lopen daardoor vaak mank. Het ondermaats functioneren van de betrokken teams en een gebrekkige communicatie en coördinatie liggen in 2/3 van de gevallen aan de basis van de kwaliteitsproblemen.
Eén tool heeft alvast zijn effect bewezen om dit aan te pakken, nl. de ontwikkeling van zorgpaden[5]. In een zorgpad wordt de organisatie van de zorg voor een bepaalde groep patiënten duidelijk omschreven en gestroomlijnd. Hierbij start je met de vraag wat de waardetoevoegende activiteiten zijn voor de patiënt. Dit zijn deze activiteiten die uitgevoerd dienen te worden om een hoogkwalitatieve zorg, met de meeste gezondheidswinst, te garanderen. Na een analyse van de proces- en resultaatsindicatoren, worden de individuele en gedeelde doelstellingen van het zorgteam bepaald. Op basis daarvan bepaal je welke rollen je nodig hebt wil je deze doelstellingen bereiken en ga je de taken verdelen onder alle betrokken professionele groepen. Dit verhoogt rolduidelijkheid en zorgt voor een herwaardering van elke discipline aan de hand van zorgdoelstellingen in plaats van machtsrelaties en statusverschillen. Vervolgens bouw je deze doelstellingen en rolverdeling in de dagelijkse praktijkvoering in via een doorgedreven procesorganisatie. Patiëntendossiers worden geoptimaliseerd, communicatietools en checklists worden ingevoerd, teamvergaderingen worden ingepland, niet-noodzakelijke activiteiten worden geëlimineerd en de ondersteunende processen worden afgestemd op het primaire zorgproces. Op deze manier doorbreek je de interne silo’s in een zorgorganisatie en stem je de verschillende teams op elkaar af op basis van het zorgproces van de patiënt (Figuur 8)[6]. Onderzoek in Vlaamse ziekenhuizen heeft aangetoond dat deze aanpak werkt16. Teams die werken met zorgpaden scoorden significant beter op conflict management, team klimaat voor innovatie en het niveau van zorgorganisatie. Bovendien bleken de leden van deze teams ook minder last te hebben van emotionele vermoeidheid en voelden ze zich competenter om hun job uit te oefenen. Het aantal teamleden met risico op een burnout was daardoor significant lager (7,3% tegenover 12,5%), alsook het aantal teamleden met een effectieve burnout (3,8% tegenover 6%). Zorgpaden zijn dus niet enkel voordelig voor patiënten, maar ook voor de werking van het interprofessionele team verantwoordelijk voor deze patiënten. Voor hen kan het een hulpmiddel zijn om zich te wapenen tegen de almaar stijgende jobverwachtingen binnen de gezondheidssector. De ontwikkeling ervan dient daarom gestimuleerd te worden door zowel zorgmanagers, als de verantwoordelijke overheden.
Figuur 8. Organisatiemodel van een zorgpad voor heupfractuurpatiënten als een multi-teamsysteem die de verschillende teams uit de betrokken microsystemen (CM) in het zorgproces op elkaar afstemt op basis van gedeelde teamdoelstellingen. Bron: Deneckere et al. (2012).
Lees het volledige rapport
[1] Aiken L., Sloane D., Bruyneel L., Van den Heede K., Griffiths P., Busse B., …. Sermeus W., for the RN4CAST consortium (2014). Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Lancet, Vol 383.
[2] Dall T.M., Chen Y.J., Seifert R., Maddox P., Hogan P. (2009). The Economic Value of Professional Nursing. Medical Care; 47(1): 97–104.
[3] Van den Heede K., Simoens S., Diya L., Lesaffre E., Vleugels A., Sermeus W. (2010). Increasing nurse staffing levels in Belgian cardiac surgery centres: a cost-effective patient safety intervention? Journal of Advanced Nursing; 66(6): 1291–1296.
[4] Benders J. en Missiaen C. (2013), Zorgvernieuwers: betere zorg door anders organiseren, 9 praktijkverhalen. Leuven: Uitgeverij LannooCampus.
[5] Deneckere S, Euwema M, Lodewijckx C, Panella M, Mutsvari T, Sermeus W., and Vanhaecht, K. (2012). Better interprofessional teamwork, higher level of organized care and lower risk of burnout in acute healthcare teams using care pathways: A cluster randomized controlled trial. Medical Care; 51(1):99-107.
[6] Deneckere, S., Sermeus, W. (sup.), Vanhaecht, K. (cosup.), Euwema, M. (cosup.) (2012). MAKING TEAMS WORK. The impact of care pathways on interprofessional teamwork in an acute hospital setting: A cluster randomized controlled trial and evaluation of implementation processes. Doctoral thesis, KU Leuven.